Androbath Med nella Riabilitazione post-chirurgica del pene
La riabilitazione del pene
Per 'riabilitazione del pene' si intende “l'uso di qualsiasi farmaco o dispositivo al momento della RP [prostatectomia radicale] o dopo la RP per massimizzare il recupero della funzione erettile” (Mulhall, 2008). Androbath Med, come strumento di riabilitazione del pene, favorisce l'erezione naturale e consente la riossigenazione dei tessuti del pene.
Perché la riabilitazione? Gli effetti secondari della chirurgia della regione addominale Gli interventi sugli organi del bacino e della parte bassa dell'addome possono compromettere l'erezione quando comportano una mutilazione anatomica, come nel caso dell'ablazione delle masse tumorali a livello della prostata, della vescica e del retto, o nel caso di interventi per eliminare una ipertrofia prostatica. La prossimità dei vasi e soprattutto dei nervi del pene spiega la frequenza delle conseguenze sessuali di questi interventi. La probabilità di disfunzione erettile varia in funzione dell'organo considerato: per la vescica è quasi costante per la cistectomia totale con prostatectomia; per il retto dipende dal livello dell'intervento: più è basso, più alto è il rischio; per la prostata varia in funzione della diffusione della malattia, che a sua volta condiziona la possibilità di conservazione dei nervi erettili. La radioterapia complementare complica il quadro aggravando il danno nervoso e vascolare degli organi sessuali.
La prostata
La prostata è una ghiandola accessoria del sistema riproduttivo maschile; secerne un liquido chiaro che, unendosi allo sperma, lomantiene vitale. È localizzata sotto la vescica e circonda l'uretra, il condotto che porta le urine all'esterno della vescica. Allo stato normale la prostata nell'adulto ha la forma di una castagna, con una lunghezza di 3 cm, una larghezza di 4 cm, uno spessore di 25 mm e un peso medio di 20 gr; le dimensioni però variano secondo l'età e secondo i soggetti. Dopo i 50 anni la parte centrale della prostata tende a crescere dislocando all'esterno la ghiandola vera e propria. Questa parte, chiamata ”adenoma prostatico”, fa raggiungere alla prostata dimensioni fino a due-tre volte quelle normali e definisce una condizione nota come “iperplasia prostatica benigna”.
Carcinoma della prostata
Diversamente dall'adenoma, che è una condizione benigna, il carcinoma è un tumore maligno della prostata. Si sviluppa in genere nelle porzioni periferiche della ghiandola prostatica (lobo posteriore) e si apprezza, nella maggior parte dei casi, mediante una semplice esplorazione rettale come un'area di consistenza aumentata, da sottoporre a biopsia. Il carcinoma prostatico è una malattia completamente indipendente dall'adenoma prostatico, e può svilupparsi anche nei soggetti sottoposti a intervento di adenomectomia (rimozione chirurgica dell'adenoma) trans-uretrale o trans-vescicale. Colpisce l'uomo con una frequenza crescente con l'età raggiungendo anche il 70% al di sopra dei 70 anni. Un'esplorazione rettale e una ecografia annuale nei soggetti adulti oltre i 50 anni permettono di evidenziare la malattia nelle fasi iniziali laddove è ancora curabile.
I sintomi del carcinoma della prostata
Molto spesso il cancro della prostata evolve senza alcun sintomo, infatti, contrariamente all’ipertrofia benigna ('adenoma', cioè “anomalia ghiandolare”), il cancro si sviluppa nella periferia della prostata, a distanza dall’uretra, perciò è raramente responsabile di disturbi urinari. A uno stadio localmente evoluto, questo tumore può provocare disturbi urinari quali la difficoltà nella minzione, che diventa più frequente, sangue nelle urine… A uno stadio molto avanzato può essere responsabile di dolori a livello dell’ano e del retto (per compressione del retto) o di coliche renali (per compressione o invasione d’uretere). La presenza di metastasi a distanza può provocare dolori ossei e/o un’alterazione dellostato generale, con nausea, perdita di peso, stanchezza...
Gli effetti secondari dei trattamenti del carcinoma della prostata
Il trattamento attivo (radioterapia o chirurgia) del carcinoma della prostata può alterare il funzionamento sessuale e il controllo della vescica e dell’intestino. L'impotenza (disfunzione erettile) e l'incontinenza urinaria sono complicazioni maggiori che si presentano dopo la prostatectomia radicale per cancro della prostata. Le nuove tecniche chirurgiche (NSRP, Nerve-Sparing Radical Prostatectomy, prostatectomia radicale con risparmio dei nervi) riducono il rischio di danno neurovascolare, che tuttavia è intrinseco all'intervento. Gli uomini che si sottopongono a prostatectomia radicale retropubica possono avere problemi molto simili a quelli che si manifestano a seguito di una lesione spinale, con insorgenza rapida della disfunzione erettile (in confronto al suo emergere graduale nelle malattie croniche come il diabete). In linea di massima, se l'uomo è potente prima dell'intervento e successivamente dimostra capacità erettile con stimolazione farmacologica, questa capacità può essere conservata in buona parte dei casi.
La diminuzione di lunghezza e circonferenza del pene
Come abbiamo detto, tutti i trattamenti per il carcinoma localizzato della prostata possono avere un impatto negativo sulla salute sessuale. Nello specifico, il trattamento chirurgico causa non solo possibile perdita della funzione erettile e incontinenza, ma anche dolenzia durante i rapporti sessuali e ipotrofia del pene. In particolare, quest'ultimo effetto è stato osservato in svariati studi e risulta essere un esito relativamente comune della prostatectomia radicale. Poiché i due effetti sono collegati, il ritorno alla funzione erettile compensa o limita il ritiro dell'asta del pene.
Il ruolo di Androbath Med nella riabilitazione del pene
La prostatectomia radicale convenzionale o laparoscopica robot-assistita può causare lesioni alla struttura vascolare e nervosa del pene nonostante la meticolosa applicazione della tecnica con risparmio dei nervi erettivi (NSRP); il recupero dalla disfunzione erettile può infatti proseguire anche per 5 anni dopo l'intervento. Le lesioni possono essere provocate dalla
trazione e manipolazione dei fasci neurovascolari anche se l'intervento viene eseguito da un chirurgo di grande esperienza, ma va osservato che gli stessi effetti si ottengono anche a seguito della radioterapia o brachiterapia (una forma di radioterapia che si avvale di piccole capsule contenenti sorgenti radioattive). L'alterazione funzionale dei nervi (neuroprassia) indotta dai trattamenti descritti provoca una lesione della muscolatura liscia cavernosa del pene e l'accumulo patologico di collagene (fibrosi). Le manifestazioni di questi cambiamenti possono evidenziarsi con una disfunzione veno-occlusiva cavernosa (CVOD), ritiro e ipotrofia del pene (riduzione delle dimensioni), sviluppo di placche fibrose Peyronie-simili, e curvatura.
Gli studi hanno evidenziato che il momento migliore per iniziare la terapia con il vacuum (AndroBath Med). dopo la prostatectomia radicale è immediatamente successivo alla rimozione del catetere. Un timing accurato favorisce infatti il mantenimento dell'integrità dei tessuti cavernosi, la quale a sua volta impedisce che la fibrosi cavernosa precluda il ritorno delle erezioni spontanee o diminuisca la risposta alle terapie della disfunzione erettile, attenuando l'ipotrofia che inevitabilmente riduce le dimensioni del pene.
L'uso di Androbath Med consente di migliorare sensibilmente la velocità di picco del flusso delle arterie cavernose del pene, aumentando il flusso arterioso cavernoso e la saturazione di ossigeno del sangue cavernoso subito dopo l'erezione, con un aumento sia del contributo arterioso, sia di quello venoso. Il confronto tra le diverse terapie per il trattamento della disfunzione erettile è riportato nella tabella che segue.
Tabella #1 – Riabilitazione del pene post-prostatectomia radicale
Legenda degli acronimi: DE = Disfunzione erettile; EF = Funzione erettile; IIEF-EF = International Index of Erectile Function-erectile function domain; NSRP = Prostatectomia Radicale con risparmio dei nervi; NNSRP = Prostatectomia Radicale senza risparmio dei nervi; RP = Prostatectomia Radicale; SEP = Sexual Encounter Profile; VCD = Vacuum utilizzato con l'anello di costrizione; VED = Vacuum utilizzato senza anello di costrizione (AndroBath Med).
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Primo autore |
Popolazione |
Numero |
Efficacia della terapia |
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Köhler, 2007 |
1 mese dopo RP (Gruppo 1) o 6 mesi dopo RP (Gruppo 2) |
28 |
- Negli uomini che hanno iniziato VED 1 mese dopo RP, IIEF-EF era 11.5 dopo 3 mesi e 12.4 a 6 mesi |
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Raina, 2006* |
Pazienti che dopo RP hanno sviluppato DE |
109 |
- 80% ha usato VED con frequenza bisettimanale con soddisfazione del partner del 55% |
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Zippe, 2008** |
Pazienti dopo NSRP |
60 |
- Negli uomini che hanno seguito la terapia, il 23% riferiva diminuzione in lunghezza/circonferenza contro il 63% dei non-VED, dopo 9 mesi di utilizzo |
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Dalkin, 2007 |
Uomini con buona EF dopo NNSRP |
42 |
- Negli uomini che hanno utilizzato il VED per almeno il 50% del tempo, solo il 3% ha avuto una diminuzione |
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Gontero, 2005*** |
Uomini potenti dopo NNSRP |
76 |
- 52% è considerato responder al VED |
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Engel, 2011¹ |
Uomini con cancro della prostata dopo prostatectomia robotica bilaterale con risparmio delle strutture nervose |
23 |
- IIEF-5 era significativamente più elevato a 6, 9 e 12 mesi |
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Baniel, 2001² |
Uomini sottoposti a RRP |
85 |
92% rispondeva a VED con erezione sufficiente alla penetrazione vaginale |
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* VED o solo osservazione |
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** VED vs. no VED |
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*** Trattamento consecutivo con sildenafil poi VED e altre terapie per la DE |
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¹ Tadalafil o tadalafil + VED quotidiano senza anello di costrizione |
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² Trattamento progressivo della DE, iniziato con VED |
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Un limite essenziale della terapia riabilitativa con gli induttori dell'erezione (PDE-5i, di cui fanno parte sildenafil, vardenafil e tadalafil) è che per produrre una funzione adeguata la sua azione richiede nervi intatti capaci di produrre monossido di azoto (NO). Si è teorizzato che i PDE5i operino attraverso un meccanismo endoteliale separato e neuro-indipendente; tuttavia questa ipotesi è indimostrata.
Grazie alla ridotta percentuale di complicanze e alla sua efficacia, alla sua natura non farmacologica e al fatto che è l'unica modalità disponibile di conservazione della lunghezza del pene, la riabilitazione con Androbath Med si configura come scelta ideale per la riabilitazione peniena dopo prostatectomia radicale o altri interventi pelvici.
La riabilitazione del pene con Androbath Med dopo la prostatectomia radicale deve avvenire senza l'ausilio dell'anello di costrizione.
Dr. Alessandro Littara
Bibliografia
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Kohler TS, Pedro R, Hendlin K, Utz W, Ugarte R, Reddy P, Makhlouf A, Ryndin I, Canales BK, Weiland D, Nakib N, Ramani A, Anderson JK, Monga M. A pilot study on the early use of the vacuum erection device after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2007;100:858–62.
Raina R, Agarwal A, Ausmundson S, Lakin M, Nandipati KC, Montague DK, Mansour D, Zippe CD. Early use of vacuum constriction device following radical prostatectomy facilitates early sexual activity and potentially earlier return of erectile function. Int J Impot Res 2006;18:77–81.
Zippe CD, Pahlajani G. Vacuum erection devices to treat erectile dysfunction and early penile rehabilitation following radical prostatectomy. Curr Urol Rep 2008;9:506–13.
Dalkin BL, Christopher BA. Preservation of penile length after radical prostatectomy: Early intervention with a vacuum erection device. Int J Impot Res 2007;19:501–4.
Gontero P, Galzerano M, Bartoletti R, Magnani C, Tizzani A, Frea B et al. New insights into the pathogenesis of penile shortening after radical prostatectomy and the role of postoperative sexual function. J Urol 2007;178: 602–607.
Engel JD, Sutherland DE,Williams SB,Wagner KR. Changes in penile length after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol 2011;25:65–9.
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BJU Int 2001;88:58–62.